Другие статьи

 

 

 

Переосмысление или схоластика в оценках психотерапии как манипуляции или лечения

СВ. УМАНСКИЙ, В.А. УТКИН (Москва)

Rethinking or scholastics in the contraposition of psychotherapeutic evaluations as manipulation or treatment

S.V. UMANSKY, V.A. UTKIN

 

 

Оценивая современное положение психотерапии в сис­теме оказания медицинской помощи, нельзя не отметить, когда в дебатах о ее назначении краеугольным камнем по­лемики оказывается схоластическое противопоставление ее роли как метода или манипуляции.

Безусловно, многие психотерапевтические концепции субъективны и умозрительны и чаще всего не опираются на объективные критерии и оценки, а лишь отражают собст­венные представления их создателей [10, 20]. Эмпирическая валидизация большинства психотерапевтических концепций, проведенная L. Hjelle и D. Zigler [12], показала их научную несостоятельность. Сомнительна порой воспроизводимость предлагаемых методик. Кроме того, за отсутствием четких критериев их эффективности [1], особенно когда не пропи­саны цели и задачи, весьма высока вероятность нежела­тельных результатов и отказов пациентов от прохождения сеансов психотерапии [4]. Все более отчетливо проявляется расхождение между реальным положением вещей и декла­рируемыми успехами психотерапии, отчего закономерным оказалось выдвижение на первое место вопроса о том, яв­ляются ли методы психологического воздействия, исполь­зуемые в клинической медицине, психотерапией (лечени­ем) или все-таки чем-то иным?

За отсутствием собственной универсальной теории пси­хотерапии, удовлетворительно объясняющей суть ее фено­менов и позволяющей прогнозировать результат, все чаще специалисты обращаются к концепциям и методам, нара­ботанным в смежных областях, отдавая предпочтение си­нергетике. Действительно, опираясь на ее основные идеи, становится возможным предложить концептуальные реше­ния многих проблем психотерапии [6].

В свете синергетики человек рассматривается как от­крытая система, сохраняющая или развивающая себя в оп­ределенном направлении, а житейские кризисы или тяже­лые заболевания могут менять эволюцию личности. Пола­гая, что направление развития личности определяется из будущего аттракторами (целями личности, чаще всего не-верболизированными и неосознаваемыми), и соблюдая оп­ределенные условия, удается понять и объяснить даже то, каким образом психотерапевтическое воздействие в опре­деленных ситуациях приводит к существенным изменени­ям, в просторечии определяемым как «чудесные исцеления». Однако согласно представлениям, принятым в синергети­ке, объединение структур возможно лишь при наличии об­щей цели и установлении общего темпоритма их существо­вания [6]. При этом врач как иерархически доминантный, организующий элемент новой системы подстраивается к пациенту и строит определенную конфигурацию представ­лений о будущем, созидая устойчивые конструкты его лич­ности. Взаимоотношения врача и пациента образуют психотерапевтический альянс, где пациент не пассивен, объеди­няясь в функциональную целостность, направленную на достижение единой цели. Вполне очевидно, что для форми­рования психотерапевтического альянса изначально долж­но произойти качественное сближение врача и пациента. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые от­ношения, обращенные в первую очередь к его личности, индивидуальным особенностям проявления болезни, учи­тывает и его ожидания.

Воздействовать на пациента можно изменяя (рекомби-нируя) компоненты среды или перестраивая структуру меж­личностных взаимоотношений, в частности воздействий-взаимодействий в системе «врач—пациент» (дуальное управ­ление) [13].

С позиций синергетики неэффективное управление от­крытыми системами определяется как навязывание им не­коей несвойственной, чуждой формы организации и/или поведения. Обращаясь к основным психотерапевтическим теориям (психоаналитической, бихевиоральной и гумани­стической), нельзя не отметить в них общие черты: актив­ное внедрение в сознание пациентов, преклонение перед «отцом-основателем», недоучет клинических реалий забо­левания, невозможность прогнозирования, отсутствие чет­ких критериев эффективности терапии. При этом локус вни­мания обычно смещается с конкретного пациента, его про­блем, потребностей и ожиданий на усвоение теоретических концепций врача-психотерапевта, а слепое следование им нередко порождает ятрогении, преодолеть которые возможно не всегда и не во всем.

Психологическое воздействие, оказываемое психотера­певтом, часто не соответствует имеющимся у пациента тен­денциям и «проектам». Скрытное или завуалированное вне­дрение в психику адресата «проектов», не совпадающих с имеющимися у адресата в данный момент, справедливо определяется как манипуляция [5]. И психотерапевты идут на нее. Назовем несколько причин: 1. Врачи искренне убеж­дены, что проводят терапию и рассматривают ее с точки зрения возможной пользы, приносимой пациенту. 2. Вну­шенная авторитетом теория не подвергается критическому анализу. 3. Необходимость поддержания имиджа профессио­нала в терапевтическом сообществе. 4. Осуществление свое­образной власти над личностью пациента, будь то в инди­видуальной терапии или группе. 5. «Прививая» пациенту собственные личностные смыслы и «проекты», врач само­утверждается как профессионал.

 

 

 

 

К чему же приводят терапевтические манипуляции?

 

Суровый и последовательный критик психоанализа Г. Айзенк [1] отмечает не только теоретическую несостоя­тельность данного научного направления, но и его низкую терапевтическую эффективность. К. Thorn и Н. Kchele [18] полагают, что нежелательные эффекты аналитического вме­шательства могут возникать неожиданно наряду с благопри­ятными и желательными, но проявиться могут не сразу. G. Mazzoni и соавт. [16] в рамках сравнительного контроли­руемого исследования обращают внимание на факт нега­тивного влияния ортодоксального психоанализа в отноше­нии выживаемости больных раком и ишемической болез­нью сердца после 7 лет непрерывного лечения. Еще более показательны исследования Grossarth—Maticek и Eysenck (цит. по [1]), где доказательно подтверждается, что ортодоксаль­ное психоаналитическое лечение оказывает значительное не­гативное влияние на выживаемость пациентов, проходив­ших его. При этом вероятность смертельного исхода от рака или ишемической болезни сердца у лиц, получавших пси­хоаналитическое лечение более 2 лет, достоверно выше, чем у не проходящих психоанализ лиц. К. Grawe и соавт. [15] при­водят данные о 6 случаях завершенных суицидов и 3 случа­ях психотических обострений, связанных с психоаналити­ческим лечением.

При проведении поведенческой терапии ряд авторов отмечают негативные эффекты, проявляющиеся усилением неустойчивости психики и агрессивности пациентов, в силу того, что при использовании аверсивных техник возможны ассоциации испытываемых в процессе терапии негативных эмоций с другими сходными ситуациями и/или людьми, причем возможен их перенос и на саму ситуацию врачебно­го кабинета, на все действия терапевта и даже на приобре­таемое новое адаптивное поведение. Методы систематиче­ской десенсибилизации, наводнения, аверсии, имплозии и другие сходные техники сопряжены с переживанием отри­цательных эмоций, поэтому достаточно часто пациенты просто прекращают лечение, не закончив его. А прерыва­ние лечения, как указывает А.П. Федоров [11], может за­крепить или даже усилить реакцию страха, сформировать и упрочить стремление избегать подобных столкновений с сенсибилизирующим психику объектом.

В экспозиционной, имплозивной терапии, десенсиби­лизации и проработки травм движением глаз [17] (вариан­ты поведенческой терапии) пациенты сталкиваются с рас­консервацией травм, что приводит к интенсификации тре­воги [8]. Е.В. Бирюкова (цит. по [7]), анализируя собствен­ный опыт применения биологической обратной связи в те­рапии синдрома тревоги, отмечает у некоторых пациентов резкое усиление тревоги вплоть до манифестации паниче­ских приступов, приводящее к немедленному отказу от про­водимого лечения.

Нежелательные явления при психологически ориенти­рованной психотерапии, основанной на моделях личност­ного роста [9, 14, 21], с клинической точки зрения, наблю­даются довольно часто. Усиление тревоги и депрессии в про­цессе данной терапии рассматривается авторами как необ­ходимый этап прохождения психотерапии. Диалоги о смер­ти, проблемах бытия многим пациентам непонятны, а не­которых пугают. Вопрос об эффективности терапии в этих случаях достаточно условен, так как разрешение расстройств, с которыми обращаются пациенты, реализуется скорее фа­культативно, нежели облигатно [14, 19].

При гештальт-терапии, когда пациента просят сосре­доточиться на своих ощущениях, возможно усиление ипо­хондрических фиксаций. Часто задаваемый вопрос «А что ты сейчас чувствуешь?» приводит к обострению восприятия внутренних ощущений у пациента, и как следствие он на­чинает замечать еще больше различных телесных сенсаций. Со временем эти ощущения начинают приобретать яркость, наполняются образами и постепенно все внимание пере­ключается на внутренние ощущения.

Мы полагаем, что проводимое воздействие должно со­ответствовать внутренним конструктивным (но не деструк­тивным!) тенденциям пациентов, для чего были проведены исследования эффективности терапии фобических рас­стройств методами систематической десенсибилизации, гип-носуггестивной психо- и фармакотерапии.

В основу отбора было положено наличие у пациентов фобических расстройств невротического уровня (что соот ветствовало рубрике F4 по МКБ-10). Больных с агорафоби­ей без панических атак (F40.00) были 34 человека, с социо-фобией (F40.1) — 40, со специфической фобией (F40.2) — 25 и с обсессивно-компульсивным расстройством в форме навязчивых фобий (F42.0) - 8 (см. таблицу).

В выборку вошли 107 пациентов (43 мужчины и 64 жен­щины). Все пациенты с фобическими расстройствами были разделены на 3 группы, в которых средний возраст, нозо­логическая принадлежность фобических расстройств и рас­пределение по половым признакам было приблизительно одинаковым.

В первой группе (31 пациент, 19 женщин и 12 муж­чин) проводили систематическую десенсибилизацию (СД). Суть данного метода сводится к созданию в процессе тера­пии условий, при которых пациент конфронтирует с фо­биями. При многократном повторении такого рода конфрон­тации добиваются угашения фобической реакции и паци­ент привыкает спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы. Продолжительность курса терапии 1—1,5 мес. Во второй группе (36 пациентов, 21 женщина и 15 мужчин) проводили гипносуггестивную терапию (ГСПТ). В процессе психотерапии пациентам рекомендовалось на время лечения избегать фобических ситуаций, прописы­вался отдых, активные занятия физкультурой, легкие се-дативные средства (фитопрепараты). Во время гипнотера­пии внушалось чувство внутреннего покоя и медленного исчезновения фобий. Продолжительность курса терапии - 1 — 1,5 мес.

В третьей группе (40 пациентов, 24 женщины и16 муж­чин) пациентам в зависимости от выраженности фобиче­ской симптоматики и коморбидной патологии дифферен­цированно назначалась фармакотерапия. Им не навязывал­ся определенный стиль поведения. Они сами выбирали -преодолевать фобии в прямом столкновении с ними или же избегать их.

Через 6 мес после окончания лечения оценивали ка-тамнез. В окончательную обработку были включены наблю­дения по 80 пациентам (у 6 пациентов катамнез собрать не

удалось).

При проведении исследования наряду с клинико-пси-хопатологическим и клинико-катамнестическим использо­вали разные тесты и шкалы для оценки психического со­стояния нарушений профессиональной, общественной и семейной жизни, в том числе тест САН, шкалу Шихана, тест Тейлора для диагностики уровня тревожности (соци­альной, невротической и соматической), 17-пунктовую шкалу депрессии Гамильтона, опросник Г. Айзенка, шкалу Дембо-Рубинштейн, тест Баса—Дарки для оценки уровня агрессивности и враждебности и Гиссенский опросник со­матических жалоб.

Оценка эффективности терапии фобических расстройств включала не только изменения клинических параметров (сте­пень выраженности фобии оценивали по М.Н. Асатиани [2, 3]), но и общее состояние здоровья (появление новых и обострение хронических заболеваний), семейную, профес­сиональную и социальную адаптацию.

Перед проведением сеансов СД рекомендуется подроб­но ознакомить пациента о сути метода и его эффектах [19]. В наших исследованиях около 25% пациентов, получивших достоверную информацию, отказались от прохождения дан­ной терапии. Из 31 пациента, отобранного для проведения терапии, 9 (29,1%) прекратили лечение после третьего се­анса. Таким образом, более половины пациентов, которым предлагалось пройти СД, отказались от лечения до его на­чала или на начальных этапах, поскольку после сеанса СД ухудшалось общее состояние пациента. По нашему мнению, для успеха терапии методом СД необходим достаточно вы­сокий уровень мотивации.

 

 

 

Распределение пациентов в зависимости от вила фобии и проводимой терапии

 

 

Вид фобий

СД

ГСПТ

ФТ

Всего

Агорафобия F40.00

5(3)

9(2)

11 (2) [2]

25(7) [2]

Социофобия F40.1

10 (2)

12(1) [1]

9(4) [1]

31 (7) [2]

Специфическая фобия F40.2

6(1) [1]

8(0) [1]

7(1)

21 (2) [2]

Обсессивно-компульсивное расстройство F42.0

0 (3)

1 (О

2(1)

3(5)

Всего

21 (9) [1]

30 (4) [2]

29 (8) [3]

80 (21) [6]

 

Примечание. В круглых скобках — число пациентов, не закончивших лечение. В квадратных скобках — пациенты, у которых не удалось собрать катамнез.

 

 

При отборе пациентов в группу ГСПТ лишь 1 (2,7%) пациент отказался от прохождения терапии (по религиоз­ным соображениям). 4 (11,1%) из 36 пациентов не закончили сеансы ГСПТ. По результатам теста САН после сеанса ГСПТ у пациентов отмечалось улучшение показателей. Субъ­ективно пациенты после сеансов ГСПТ чувствовали себя лучше, чем пациенты после СД.

При отборе в группу ФТ 2 (4,8%) пациента отказались от прохождения терапии (из-за страха принимать психотроп­ные препараты «уже принимали — знаем»). 8 (20,0%) из 40 пациентов не окончили курс фармакотерапии.

По результатам исследования было установлено, что, позволяя больному выбирать собственную стратегию пове­дения в преодолении фобии, удается достичь большей эф­фективности в терапии. При навязывании же пациентам определенного вида стратегии поведения (например, пре­одоление фобий) более 50% из них отказались от прохож­дения терапии или не закончили ее.

Таким образом, было установлено, что общее состоя­ние пациентов зависит не от вида проводимой терапии, а от стратегии поведения пациентов. У пациентов с конфронтационной стратегией после исчезновения фобий через 6 мес после окончания терапии отмечены достоверно (/КО,05) более высокие цифры агрессивности, враждебности, тре­воги, депрессии и давления жалоб. Количество обращений за медицинской помощью у них за 6 мес достоверно (/К0,001) больше, чем в группе пациентов с избеганием фобий. Причины подобных результатов мы видим в попыт­ках насильно изменить пациента, навязать не свойствен­ные ему эмоции, идеи, отношения и стиль поведения.

Психологическое воздействие, направленное на реали­зацию «проекта» врача, можно назвать терапевтической манипуляцией. Психотерапия как лечение реализует «про­ект» пациента, когда врач оценивает субъективную реаль­ность пациента и следует ей, а не теоретическим концеп­циям. Психотерапия должна проводить пациента его собст­венным, индивидуально выбранным специфическим путем, направлять на свободу от посягательств прошлого на его настоящее и будущее.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 

 

1.               Лйзенк Г. Методологические и теоретические проблемы психо­логии. Психол журн 1994; 14:4:3—19.

2.               Асатиани Н.М. Клиническая динамика неврозов и психопатий.Л: Медицина 1967.

3.               Асатиани Н.М. Психотерапия невроза навязчивых состояний. Вкн.: руководство по психотерапии. Ташкент: Медицина УзССР
1985;411-422.

4.               Бородин В.И., Миронова Н.В., Новиков Д.Д. Нежелательные явле­ния в процессе психотерапии (обзор литературы). Обозрение
психиат и мед психол им. В.М. Бехтерева. 2004;01:3.

5.               Доценко E.JI. Психология манипуляции: Феномены, механизмы и защита. Ст-Петербург: Речь 2003.

6.               Князева Е.Н., Курдюмов СП. Основания синергетики. Синергетическое мировидение. Изд. 2. Серия «Синергетика: от прошло­
го к будущему» 2005.

7.               Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под ред. С.Н. Мосолова. М: БИНОМ 2002.

8.               ПрохазкаДж., Норкросс Д. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. Ст-Пе-
тербург: ЕВРОЗНАК 2005;384.

9.               Роджерс К.Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М: Прогресс  Универс 1995.

10.          Сосланд А. Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. М: Логос
1999.

11.          Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Ст-Пе­тербург 2002;352.

12.          Хъелл Л., Зиглер Д.Теории личности (основные положения, ис­следования и применения). Ст-Петербург: Питер 1998.

13.          Энциклопедия кибернетики. В 2 т. Под ред. В.М. Глушкова. Киев 1975;1:607.

14.          Bugental J. The Art of the Psychotherapist. New York—London: W.W.Norton & Company 1987.

15.          Grawe K., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gattingen: Hogrefe, Verlag fur Psychol-
ogie 1994.

16.          Mazzoni G.A.L., Lombardo P., Malvagia S., Loftus E.F. Professional psychology: Res Pract Persons Psychoanal 1999;30:1:45—50.

17.          Shapiro F.S. EMDR and the paradigm prism. Washington, DC. Am Psychol Ass 2002.

18.          Thorn K.H.,Kchele K.H. Psychoanalytic practice.Principles.Berlin-Heidelberg— New York—Paris—London—Tokyo: Springer-Verlag
1985;1:182—186.

19.          Weiner l.B. Principles of Psychotherapy.2-nd Ed. John Wiley Sons Inc 1998.

20.          Wolpe J. The practice of behavior therapy. New York: Pergamon 1969.

21.          Yalom I.D. Existential Psychotherapy. Basic Books: A Division of Harper Collins Publishers 1980;576.

 

 

 

Рейтинг@Mail.ru