Другие статьи

---

ПСИХОТЕРАПИЯ И СИНЕРГЕТИКА. ТРАНСДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД.

Уманский С.В.

Д.м.н., профессор, главный психотерапевт Курганской области,

врач-психотерапевт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук,

Курганская областная клиническая больница

.

РЕЗЮМЕ

ПСИХОТЕРАПИЯ И СИНЕРГЕТИКА. ТРАНСДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД.

Уманский С.В.

Теоретической основой для психотерапии, которая по своей природе трансдисциплинарна, может стать синергетика - теория самоорганизующихся систем. С позиций синергетики любая нелинейная система (в т.ч. человек) эволюционируя, стремится к самосохранению (через адаптацию и самоорганизацию). Эволюция человека, как личности может рассматриваться как чередование этапов адаптационного развития и катастрофных этапов, приводящих к ее трансформации. Используя принципы синергетики можно предположить, что для эффективной психотерапии необходим качественный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает мягкое, контролируемое, осторожное воздействие. В основе эффективного воздействия лежит психотерапевтический альянс.

Основными принципами построения терапевтического альянса являются антропоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему.

Постепенно, диалектика врачебного управления должна перейти в самоуправление, осуществляемое пациентом.

Ключевые слова: психотерапия, синергетика, эволюция личности, терапевтический альянс, психотерапевтическое воздействие.

SUMMARY

PSYCHOTHERAPY AND SYNERGETICS. THE TRANSDISCIPLINE APPROACH.

Umansky S.V.

Regional clinical hospital, Kurgan

The theoretical base for psychotherapy, that is transdiscipline by its nature, is a theory of self-organizing systems. From the point of view of synergetics, in the process of evolution any nonlinear system (including a human being) urges towards self-organization. Man’s evolution as a personality can be viewed interchange of adaptation developments periods and disastrous periods, which leads to its transformations. Using synergetics principles it is possible to assume, that a good therapeutic alliance is necessary for qualitative psychotherapy. And in this alliance hierarchically dominant physician renders soft, controlled, careful assistance. The psychotherapeutic alliance lies in base of the efficient influence.

The main principles of construction of therapeutic alliance are anthropocentrism, responsibility, unconditional liking of a patient and adaptation to him. And the physician is always active and dominant.

Graduality, the dialectic of medical management should pass to self-management, exercising by a patient.

Keywords: psychotherapy, synergetics, evolution to personalities, therapeutic alliance, psychotherapeutic influence.

ПСИХОТЕРАПИЯ И СИНЕРГЕТИКА. ТРАНСДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД.

Количество разнообразных методов психотерапии год от года продолжает расти [13], однако поиск адекватного психологического воздействия в клинической практике пока не увенчался успехом. До настоящего времени пока не обретено необходимое единство в выборе соответствующей точки зрения и нет надежной платформы для построения более или менее удовлетворительной клинической теории. Большинство психотерапевтических концепций субъективно ангажированы и умозрительны и в основе своей отражают понимание проблемы с позиции их авторов - создателей.

Отдельной строкой необходимо отметить, что применяемые на практике психотерапевтические приемы и методы достаточно часто влекут нежелательные явления, о чем многие специалисты предпочитают не говорить. При этом в психотерапии принято избегать употребления такого понятия как осложнение, видимо, в силу размытости определения ее задач, как в целом, так и в большинстве конкретных приложений. Впечатляют данные, приведенные G.Mazzoni с соавт. [21]. В рамках сравнительного контролируемого исследования они выявили факт негативного влияния ортодоксального психоанализа на выживаемость больных раком и ишемической болезнью сердца после 7 лет непрерывного лечения.

Еще более показательными выглядят исследования Grossarth-Maticek и Eysenck [цит. по 1], в котором они обнаружили, что ортодоксальное психоаналитическое лечения оказывает значительное негативное влияние на выживаемость пациентов, проходивших его. Вероятность смертельного исхода от рака или ИБС соматически здоровых лиц, получавших психоаналитическое лечение более двух лет достоверно выше, чем у такой же лиц, психоанализ не проходящих.

K.Grawе и соавт. [20] приводят данные о 6 случаях завершенных суицидов и 3 случаях психотических обострений, связанных с психоаналитическим лечением.

Далее следует указать на то, что среди пациентов высок процент немотивированных, вследствие субъективных причин, отказов от прохождения необходимых сеансов психотерапии, на что также большинство специалистов не указывает. По данным Kassinov G. [5], представителя рационально-эмоционально-поведенческой терапии, среднее количество сессий, в которых участвует пациент в США – одна. Таким образом, налицо явное расхождение между реальным положением вещей и декларируемыми успехами психотерапии. Констатируя отсутствие универсальной теории психотерапии, удовлетворительно объясняющей суть происходящего и позволяющей прогнозировать результат, мы, скорее всего, попросту не замечаем очевидного.

Исходя из вышеперечисленного, нельзя не отметить, что дальнейшее развитие психотерапии невозможно представить себе без объективного анализа и интеграции знаний, использования в гуманитарной сфере методологических подходов из области точных наук.

Как считает Laszlo E. «…наиболее плодотворный подход к трансдисциплинарной унификации наук может заключаться в принятии эволюции в качестве основного понятия» [8]. А «…методологической основой может явиться синергетика - теория самоорганизующихся систем». Синергетику интересуют общие закономерности эволюции (развития во времени) систем любой природы, которые она способна описывать на интернациональном языке [3].

Синергетический подход позволяет снять некоторые психологические барьеры, страх перед сложными системами. Сверхсложная, бесконечномерная, хаотизированная на уровне элементов среда может описываться, как и всякая открытая нелинейная среда, по сути небольшим числом фундаментальных идей и образов. Князева Е.Н. и Курдюмов С.П. [7] считают, что структуры, которые возникают в процессах эволюции, так называемые структуры-аттракторы, описываются достаточно просто. Структуры-аттракторы эволюции, ее направленности или цели относительно просты по сравнению со сложным (запутанным, хаотическим, неустоявшимся) ходом промежуточных процессов в среде. На основании этого появляется возможность прогнозирования исходя: 1) «из целей» процессов (структур-аттракторов), 2) «от целого», исходя из общих тенденций развертывания процессов в целостных системах (средах), и тем самым 3) из идеала, желаемого человеком и согласованного с собственными тенденциями развития процессов в средах.

Отсюда можно выделить три позиции, которые, на наш взгляд, важны для прогнозирования эволюции в болезни и эффективности психотерапии: а) анализ аттракторов (цели реальные и идеальные); б) анализ критичности (устойчивости) психосоматического состояния (состояние флуктуации) и тенденций развития патологического процесса; в) анализ актуального состояния и желательных изменений, исходя из их понимания пациентом.

Психическая сфера является составной частью гиперсистемы и подчиняется общим синергетическим законам. При этом психика человека выступает как нелинейная открытая система, которая выражается совокупностью структур и сущностей различной природы.

Рассматривая психику человека как самоорганизующуюся эволюционирующую систему, необходимо выявить аттракторы, определяющие эту эволюцию. Но эволюция личности во многом детерминирована социумом и конституцией (биологической составляющей) и в природе они выступают во взаимодействии друг с другом, проявляясь изменениями шкалы ценностей, эволюцией смыслов, предпочтений, поведенческих стратегий.

Среди исследователей нет единого взгляда на выбор жизненного пути и эволюцию личности. Ведущие теоретики личности высказывают диаметрально противоположные взгляды на природу человека, придерживаясь дихотомии, свобода – детерминизм: от полной свободы выбора жизненного пути и самодетерминации личности, до полного детерминизма и заранее предначертанной судьбы. Крайними вариантами «жесткого детерминизма» считаются необихевиоризм Skinner B.F. и психоанализ Freud S., рассматривающий человека как целиком обусловленного его прошлым [18]. Skinner B.F. в оценке жизненного пути утверждал, что человек не распоряжается своей жизнью. В своем исследовании он писал, что «автономный человек – это изобретение, используемое для объяснения того, что мы не в состоянии объяснить никаким другим образом. Он (автономный человек) возник в результате нашего невежества и по мере того, как растет наше понимание, исчезает сам материал, из которого он сделан» [22].

Людей как основных творцов своей жизни рассматривают в основном гуманистические теории. Авторы этих теорий считают, что все человечество движется в направлении личностного роста, независимости, социальной ответственности, креативности и зрелости. Однако критики концепции личностного роста считают подобные взгляды, по меньшей мере, заблуждением. Как выразился Holdein J.B.S., личностный рост - это «…не более чем попытка человечества похлопать себя по плечу, это выражение его мании величия».

В терапии нет возможности искать ответ методом проб и ошибок, а «навязать» пациенту необходимое поведение практически невозможно. Поэтому разумнее действовать, опираясь на знание внутренних свойств пациента, законов его развития.

Знание же принципов самоорганизации сложных систем дает врачам новые надежды. Уже одна синергетическая идея о поле путей развития всякого пациента (являющегося нелинейной системой), даже с самым тяжелым расстройством, позволяет с оптимизмом смотреть в будущее.

Жизнь человека не является последовательностью событий, связанных причинно-следственными связями. Многим личностям свойственны стремления, которые не укладываются в жесткие схемы. Согласно синергетическому подходу, жизненный путь человека включает в себя эволюционные и бифуркационные фазы развития. Период эволюционного развития человеческой жизни характеризуется актуализацией детерминационных отношений между человеком как субъектом собственной жизни и объективными жизненными изменениями как следствием активности субъекта. В результате организующего воздействия личности на ход своей жизни на этом этапе жизненного пути достигается устойчивость развития. Бифуркационный период, напротив, характеризуется непредсказуемостью дальнейшего направления. В это время контроль человека над собственной жизнью ослабевает и усиливается фактор случайности. Смена эволюционного этапа жизненного пути бифуркационным происходит в результате нарастания неравновесия в мотивационно-смысловой сфере личности. Это может быть связано с поисками смысла жизни, несоответствием целей, замыслов человека возможностям их осуществления, со сменой ценностных ориентаций и т.п. Субъективно бифуркационный этап воспринимается как жизненный кризис. Таким образом, на жизненном пути личности сочетаются периоды устойчивого линейного развития и периоды, когда роль случайности в выборе человеком жизненной альтернативы не просто велика, а фундаментальна.

Анохин П.К. [2] считает, что эволюция личности обусловлена «состоянием доминирующей мотивации», которая формируется или на основе исходных гормональных и метаболических превращений организма, или на основе прежней последовательности в поведенческих актах».

Исходя из всего вышеизложенного, с синергетической точки зрения любая нелинейная система (в т.ч. человек) эволюционируя, стремится к самосохранению (через адаптацию и самоорганизацию). По Бергсону А. [4] приоритет деятельности системы всегда направлен на актуальность собственного ее существования. В этом случае аттрактором выступает инстинкт самосохранения. Напряженность этой составляющей в разные периоды жизни может быть различной.

Психологическая составляющая человекосистемы представляет собой структуры-аттракторы в виде сознательно поставленных целей, исходящих из потребностей личности. Эта составляющая может меняться как от внутренних, так и от внешних факторов. В процессе жизненного пути эти составляющие взаимодействуют между собой, создавая потенциальное множество путей эволюции. Эволюция человека и динамика событийного плана выстраиваются в субъективную модель жизненного пути личности.

Таким образом: 1. У каждого человека потенциально существует множество путей эволюции. 2. Не любые пути эволюции будет самоподдерживаться человеком, а только те, которые потенциально заложены в нем и отвечают его собственным тенденциям в данной специфической среде. 3. Направление эволюции как нечто идеальное определяется структурами - аттракторами, которые представляют спектр целей эволюции и определяют жизненный путь. 4. Цель-аттрактор – определяет сущность процесса, а его истинное понимание состоит в самоуправлении и направленной самоорганизации в соответствии с поставленной целью; 5. Эволюция личности может быть преемственным и последовательным процессом благодаря способности человека к активному сохранению изменений, посредством внутреннего и внешнего управления; 6. Эволюционный процесс может переводить человека в совершенно новое состояние, наделяя его новыми качественными и количественными характеристиками.

При этом нужно отметить, что изменения в социальной среде могут приводить к перестройке спектров структур-аттракторов личности, к изменению спектров возможных путей в будущее. Таким образом, в частности, «работает» семейная психотерапия.

Эволюция человека, как личности может рассматриваться как чередование этапов адаптационного развития и катастрофных этапов, приводящих к ее трансформации.

Адаптационное развитие подразумевает изменение параметров системы при сохранении неизменного порядка ее организации. Если мы говорим о психической адаптации, то подразумеваем психическое явление, выражающееся в перестройке динамического стереотипа личности в соответствии с новыми требованиями. Социально-психическая адаптация предполагает оптимизацию взаимоотношений личности и группы, сближение целей их деятельности, ценностных ориентаций, усвоение индивидуумом необходимых норм и традиций [14].

Катастрофные этапы сопровождаются изменением самой структуры исходной системы, ее перерождением, возникновением нового качества. При этом новая структура позволяет системе перейти на новую траекторию развития. Критическое (катастрофное) изменение (трансформация личности) может произойти и внезапно «по типу озарения», что будет сопровождаться пересмотром своего мировоззрения. Но не всегда «озарения» протекают гладко и могут сопровождаться индивидуально-психологической и социальной дезадаптацией.

ПРИНЦИПЫ СИНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Большинство психотерапевтических теорий предопределяет терапевтический процесс, изначально задавая ориентиры, к которым должны стремиться врач и пациент. В синергетической психотерапии лечебный процесс трансформируется и приобретает форму самоуправляемого развития личности пациента.

В синергетической психотерапии основной акцент делается на организацию психотерапевтического альянса. Когда же он установлен, врач и пациент образуют новую систему, в которой воздействие оказывается на пациента как бы изнутри. И, хотя формирование альянса и воздействие в процессе реальной психотерапии идут параллельно, мы для наглядности намеренно разделили их.

1. Принципы построения психотерапевтического альянса.

Основными принципами построения терапевтического альянса являются антропоцентризм, безусловное приятие пациента и подстройка к нему. При этом врач всегда активен и иерархически доминантен.

Базовый принцип антропоцентризма заключается в том, что пациент должен понимать и чувствовать правильность оценки врачом его болезненных симптомов и проблем, признание их важности и серьезности.

Перед психотерапевтом, который вступает во взаимодействие с пациентом всегда встает проблема совместного развития, проблема коэволюции. С позиций синергетики врачу неправомерно навязывать свое видение проблем пациента и путей их решения. «Путь «спасения мира» не может состоять в подавлении иных мировоззрений и образов жизни» [6].

В соответствии с общими закономерностями самоорганизации сложноорганизованным системам нельзя навязывать пути их развития. Врач-психотерапевт должен ориентироваться на индивидуальные, естественные тенденции развития своего пациента и научиться попадать посредством психотерапии с ним в резонанс.

Приятие, т.е. спокойное доброжелательное отношение, поддержка, является одним из «китов» практически любого направления психотерапии.

В терапии врач изначально подстраивается под пациента и пытается вести его в том направлении, где у него имеются максимальные потенции. Только то, что имеет ресурс, может быть актуализировано и поднято на новую высоту. Врач должен быть конгруэнтным (соблюдать принцип фрактальности - подобие в разных масштабах) на всех этапах терапии. Если это идеи пациента (когнитивный уровень), которые, по мнению врача иррациональны, не верны или просто абсурдны и оказывают негативное действие, он (врач) может увеличить или уменьшить их значимость, но не отвергать их. Если это действия, поступки (поведенческий уровень), бесполезно запрещать или критиковать их, при условии, что они не несут за собой тяжелых социальных и личностных последствий.

2. Принципы воздействия на пациента

С позиций синергетики для эффективного влияния на пациента психотерапевтическое воздействие не обязательно должно быть мощным, сверхсильным, потрясающим. В первую очередь оно должно следовать основной эволюционной линии развития. Уйти оттого, что аутентично для пациента в данный момент, значит, действовать деструктивно, без пользы [5]. Воздействие должно быть «мягким» и топически точным [7].

«Мягкое» управление - это управление посредством «умных» и гармоничных воздействий на управляемую систему (пациента). Слабые, но соответствующие внутренним тенденциям управляемой системы, так называемые резонансные воздействия и влияния чрезвычайно эффективны [7].

С другой стороны необходимо отметить, что воздействие в кризисной зоне не прогнозируемо. Безопаснее и эффективнее работать в зоне эволюционного развития.

Психотерапевтическое воздействие должно быть ориентировано на позитивное будущее, а не на прошлое. Эффективность психотерапии с позиции синергетики заключаются в оценке степени адаптации пациента (как к внешней, так и к внутренней реальности) или его «чудесном исцелении».

Цель психотерапевтического воздействия – адаптация (через эволюционное развитие) или трансформация личности (через кризис). Процесс адаптации в большей степени контролируем и прогнозируем. Трансформация личности (вариант чудесных исцелений) в процессе психотерапии не контролируема, не предсказуема, и возможность получить негативный результат во много раз превосходит вероятность позитивного эффекта.

Воздействие можно оказывать двумя путями: психотерапевтически-манипуляционно изменяя микросоциальные условия окружения пациента или воздействовать на него напрямую в психотерапевтическом альянсе.

Контроль за воздействием осуществляется с помощью рефлексии. Под рефлексией в рефлексивной психологии подразумевается процесс «осмысления, переосмысления и преобразования субъектом содержаний и форм своего опыта, которые отражают событийность человеческой жизни» [16].

Врач-психотерапевт всегда должен помнить, что изменения в состоянии пациента под действием терапии происходят таким образом и в таком темпе, как это видится пациенту, но не врачу. Исходя из этого, врач на основе положительных и отрицательных обратных связях строит терапию: то прокладывая пациенту путь вперед, то следуя вслед за ним.

В основе рефлексии лежат принципы положительных и отрицательных обратных связей. Отрицательная обратная связь призвана создавать устойчивость системе, создавая стабилизирующий эффект, заставляя систему вернуться к состоянию равновесия в случаях отклонения. Положительная обратная связь применяется для усиления позитивных изменений в системе. Она может приводить к раскачке, к уходу системы от равновесия, к неустойчивости, через которую могут произойти изменения. Без неустойчивости нет развития. Врач, используя положительную обратную связь, пытаясь изменить состояние пациента, через его когнитивные, эмоциональные и поведенческие сферы, но часто отрицательная обратная связь от пациента и его микросреды, препятствуют новым изменениям. Использование отрицательной и положительной обратной связи дает возможность врачу управлять терапевтическим процессом.

Осуществляя психотерапевтическое воздействие на пациента, врач должен учитывать влияние двух факторов в нелинейной системе.

Первый – это организующий фактор. В самом общем смысле - это действие нелинейных обратных связей в сложной системе, фактор самовлияния, самовоздействия, самонарастания (или самоослабления) процессов в сложной системе (среде). Причем эти нелинейные положительные (или отрицательные) обратные связи (самовлияния) являются не энергетическими, а селективными и конфигурационными: лишь правильно топологически организованное, резонансное воздействие приводит к значительному усилению (или ослаблению) процессов в среде. Примеры самовоздействий такого рода могут быть самыми различными: возникшая идея сочетается с личностными особенностями субъекта и возникшей ситуацией приводит к мощному эмоциональному подъему. В психотерапии: внушение должно органично вплетаться в мировоззренческую систему в целом и актуальную ситуацию в частности. (Воздействие не должно быть диаметрально противоположным установкам пациента. Чем по большим позициям пациент его принимает, тем лучше. Это принцип подстройки, который необходимо соблюдать).

Вторым является рассеивающий фактор. Это могут быть события или явления ослабляющие действие организующего фактора (травмы, болезни, негативные трагические события, появление новой значимой информации и т.п.). Рассеивающий фактор означает влияние процессов, протекающих на микроуровне на эволюцию структур на макроуровне. Этот фактор многофункционален: он может выступать а) как сила, выводящая на структуру-аттрактор эволюции, б) как способ перехода между различными режимами эволюции, скажем, режимом быстрого роста и режимом ослабления интенсивности процессов, в) как фактор когерентности, установления связи между структурами, согласования структур, развивающихся в разном темпе, в единое целое (целостную эволюционирующую структуру).

Конкуренция между этими двумя факторами - действием нелинейных обратных связей и диссипативными, рассеивающими процессами - приводит к различным режимам развития процессов в нелинейных системах (средах).

Сложный спектр структур-аттракторов может существовать лишь при определенном сочетании, тонком гармоничном равновесии действия этих факторов в нелинейной системе (среде).

Поддерживать аттрактор (идею) в активном состоянии достаточно сложно. Организационная структура - ситуация должна находиться в стабильном состоянии. Должно пройти достаточно длительное время, чтобы произошла эволюция. При изменении одной ситуации могут появится другие аттракторы. В неустойчивых системах может быть частая смена аттракторов. Однако генеральный аттрактор, определяющий эволюцию личности достаточно устойчив и должны произойти очень мощные воздействия, чтобы изменить эволюцию личности. Длительное нахождение пациента в терапевтически трансформированной ситуации может привести к изменению эволюции. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что длительное воздействие, направленное на поддержание актуальных аттракторов способно изменить эволюцию личности. Долгосрочная психотерапия эффективнее краткосрочной.

Характеристики воздействия:

Врач должен знать, что психофизиологические ресурсы пациента ограничены и могут изменяться лишь в определенных пределах.

«Диапазон приемлемости» - новый термин для психотерапии. Он означает, что изменения происходят так быстро (темп), в таком виде (качество) и столько (количество), как это внутренне (осознанно - неосознанно) позволяет пациент. «Какие бы объективные, четкие и правильные инструкции мы пациенту не давали, их реализация будет идти со скоростью, присущей данному человеку или не будет, если внутренние условия не будут соответствовать внушаемым инструкциям» [5]. В психотерапии нельзя навязывать пациенту план выздоровления. Динамика изменений состояния пациента и последовательность исчезновения болезненных симптомов определяется эволюцией личности пациента и его «внутренней логикой».

А. Лэнгле по этому же поводу сказал: «Психотерапия может ровно столько, сколько пациент в состоянии привнести в терапевтическую ситуацию из своих ресурсов, и ровно настолько, насколько глубоко он может чувствовать и проживать в этих условиях свою проблему» [11].

Антропность заключается в том, что пациент должен понимать, что на него оказывают специфическое лечебное воздействие. Часто рациональная психотерапия или разговорная неструктурированная психотерапия не воспринимается как лечение. В таких случаях пациент не откликается на семантическое (смысловое) воздействие. Гипноз же чаще всего воспринимается как специфическое энергетическое воздействие, которое запускает и активизирует определенные внутренние процессы.

Комфортность. В психотерапии пациенту должно быть комфортно (но с другой стороны должно быть ощущение действия психотерапии) В гипнозе изменения происходят в комфортном для пациента состоянии.

При изучении гипнотических состояний, нами проведен их факторный анализ. Первым, наиболее значимым и информативным фактором, определяющим гипнотическое состояние явился фактор, определяемый как комфортность [14]. Это подтверждают и другие исследователи. Так Barber Т.Х. [19] отмечал, что «гипнотерапия как никакая другая психотерапевтическая техника является столь действенной в создании комфорта из дискомфорта, при полном отсутствии вредных побочных эффектов, которым сопровождается медикаментозное лечение того же уровня эффективности».

Следование эволюционной линии подразумевает под собой акцент, который необходимо сделать врачу-психотерапевту на аттракторы (цели и ценности) пациента.

Большинство пациентов не могут вербализировать свои цели. Попытки навязать достижение целей, лежащих вне сферы влияния генерального аттрактора как правило не достигают результата. Пациент со временем сам интуитивно найдет новую цель (работа, новые знакомства, интересы, увлечения), даже если для этого потребуется достаточно много времени и усилий. Поэтому врач должен быть терпеливым, помогая пациенту в поиске его цели.

В аксиологической системе пациента можно выделить ценности двух порядков: провозглашаемые (идеальные) и реальные, которыми данный пациент руководствуется в повседневной жизни. Заявляемые ценности являются скорее идеалом, парадигмой, выдвигающей на первый план желаемую и положительно оцениваемую возможную социальную действительность. Даже если заявляемые цели нелепы, абсурдны и нереальны, врач должен учитывать их в своей работе, постепенно и осторожно проводя коррекцию эспектаций пациента.

Позитивное подкрепление является одним из важных факторов воздействия. Социальными психологами [12] установлено, что похвала является мощным стимулом, приводящим к быстрым и стойким изменениям. Даже конструктивная критика пациентов в процессе психотерапии негативно отражается на эффективности лечения. Уделяя внимание конкретному пациенту (Хоторнский эффект) [13] и позитивно оценивая его психотерапевтическую работу над собой мы способствуем удержанию пациента в терапии, а значит имеем возможность в дальнейшем позитивно влиять на него.

Осторожность и постепенность. Воздействуя-взаимодействуя со сложным пациентом необходимо действовать предельно осторожно, учитывая его личностные особенности и специфику сомато-психической патологии. Стратегия воздействие должна сообразовываться с индивидуальными особенностями пациента и тяжестью его расстройств. В нем (воздействии) должна присутствовать разумная соразмерность и постепенность, которая сочетается с реалиями актуальной ситуации и постоянной коррекцией при изменении условий (принцип обратной связи). Воздействия всегда должны лежать в диапазоне приемлемости пациента.

Чем острее состояние пациента, тем больше показаний для использования у него медикаментозной терапии. Психотерапия, особенно агрессивная психотерапия в данной ситуации может оказаться не только не эффективной, но и опасной. При неустойчивом состоянии, при отсутствии стабильных аттракторов даже неспецифическое стрессовое воздействие может привести к тяжелым необратимым последствиям.

Суть нового подхода к психотерапевтическому воздействию заключается в том, что он ориентирован не на внешнее, а на внутреннее, на то, что имманентно присущее самой среде. Иными словами, он ориентирован не на желания, намерения, проекты психотерапевтической теории, а на собственные законы эволюции и самоорганизации сложных систем (т.е. пациента). При этом главное - не сила (величина, интенсивность, длительность, всеохватность и т.п.) управляющего воздействия, а его согласованность с тенденциями самоструктирования пациента.

Таким образом, эффективная психотерапия предполагает качественный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает мягкое, контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате, скорее адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление». Постепенно, диалектика врачебного управления должна перейти в самоуправление, осуществляемое пациентом.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Айзенк Г., Методологические и теоретические проблемы психологии. Психологический журнал. Т. 14. - 1994. - № 4. - С. 3-19

2. Анохин П.К. Кибернетика и интегративная деятельность мозга // Философские аспекты теории функциональной системы. - М. - 1978.
3. Аршинов В., Войцехович В. Синергетическое знание: между сетью и принципами // www.ihtik.lib.ru/philosarticles_28may2006/
4. Бергсон А. Два источника морали и религии. - М.: Канон. - 1994.
5. Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. - СПб.: Питер. - 2001.
6. Кассинов Г. Рационально-эмоционально-поведенческая терапия как метод лечения эмоциональных расстройств. // В сб. Психотерапия: от теории к практике. СПб. - 1995. - С. 88-98.
7. Князева Е.Н., Курдюмов С.П. Основания синергетики. Синергетическое мировидение. Изд.2. Серия «Синергетика: от прошлого к будущему». – 2005.
8. Ласло Э. Основания трансдисциплинарной единой теории // Вопросы философии. – 1997. - № 3. - С. 80-89.
9. Лефевр В.А. Элементы логики рефлексивных игр. Сборник статей Международного симпозиума «Рефлексивное управление» 17-19 октября 2000 г., Москва. - С. 157-162.
10. Лозанов Г.К. Основы суггестологии // Проблемы суггестологии: Материалы 1-го Междунар. симпозиума по проблемам суггестологии. — София: Наука и искусство, 1973. - С. 55-70.

11. Лэнгле А.. Психотерапия – научный метод или духовная практика? Московский Психотерапевтический Журнал. – 2003. - №2. - С.77-106

12. Майерс Д. Социальная психология/ Пер. с англ. – СПб.: Питер. - 1996.
13. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психологии и психотерапии. – СПб.: прайм-Еврознак. – 2005.
14. Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина. - 1988.
15. Сосланд А. Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. - М.: "Логос". - 1999.

16. Степанов С.Ю., Рефлексивная практика творческого развития человека и организаций, М. - 2000.

17. Уманский С.В.. Клинический гипноз: социокультурные, психологические и феноменологические аспекты». Изд-во Курганского госуниверситета. - 2005.

18. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - М.: Наука. - 1991.

19. Barber T.X. Hypnosis: A Scientific Approach. New York. - 1969.

20. Grawe K, Donati R, Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gattingen: Hogrefe, Verlag fur Psychologie. - 1994

21. Mazzoni G.A.L., Lombardo P, Malvagia S, Loftus E.F. Professional psychology: Research practical persons psychoanalysis/ Feb., 1999; 30 (1): 45–50.

22. Skinner B.F. Beyond freedom and dignity. New York: Knopf. - 1971.